肩袖修复术后再撕裂的临床决策：定义、风险分层与个体化干预

doi:10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2026.03.001

肩袖修复术后再撕裂是影响结构愈合及部分患者远期功能的重要并发症，但结构失败并不必然等同于临床失败。不同研究报道的发生率受再撕裂定义、影像学方法、评价时点、初次或翻修修复以及撕裂可修复性等因素影响，不能简单横向比较。本文将术后MRI或高质量超声显示修复肌腱全层连续性中断（MRI常对应Sugaya Ⅳ、Ⅴ型）作为操作性结构定义，系统梳理患者、撕裂与组织质量、手术技术及康复相关风险因素，并提出由"确认结构失败—排除感染等非单纯再撕裂原因—评估症状与功能—判断可修复性及关节状态—选择治疗策略"构成的临床决策路径。现有机器学习和血脂相关模型显示潜在区分能力，但多为回顾性、单中心和内部验证研究，尚不宜作为独立治疗依据。近期系统综述显示翻修修复后总体再撕裂率约25%，其治疗应在观察与康复、关节镜翻修、选择性生物增强、关节保留重建和反肩关节置换之间个体化选择。临床决策应同时考虑患者目标、症状、连续影像、组织与骨量、修复张力、关节病及三角肌和腋神经功能。

关键词: 肩袖再撕裂, 风险分层, 翻修修复, 生物增强, 临床决策

表1 肩袖修复后再撕裂的实用风险分层（非验证性评分）

层级	典型特征组合	临床管理含义	证据边界
低风险	小至中型撕裂（通常<3 cm）；Goutallier 0~1级；回缩轻；肌腱与骨量较好；共病控制良好；预计可低张力完整修复	以标准修复和常规递进康复为主；仍需按撕裂类型和患者需求随访	单个低危特征不能抵消未识别的技术或康复风险
中风险	3~5 cm撕裂或Goutallier 2级；中度回缩/萎缩；糖尿病、吸烟、骨量减少等1~2项可干预因素；预计修复张力升高	术前优化可干预因素；调整固定与康复节奏；讨论选择性增强的获益和不确定性	风险由多因素组合决定，不能仅凭年龄或单一影像指标升级术式
高风险	>5 cm或累及≥2条肌腱；Goutallier 3~4级、明显回缩或肌腱菲薄；骨缺损/骨质疏松；既往修复失败；难以低张力复位或合并进展性关节病	重点判断可修复性和治疗目标；预先讨论部分修复、重建、肌腱转位或关节置换；翻修时审慎选择增强	任何一个决定性结构因素均可使患者进入高风险层；应避免承诺结构愈合

表1 肩袖修复后再撕裂的实用风险分层（非验证性评分）

层级	典型特征组合	临床管理含义	证据边界
低风险	小至中型撕裂（通常<3 cm）；Goutallier 0~1级；回缩轻；肌腱与骨量较好；共病控制良好；预计可低张力完整修复	以标准修复和常规递进康复为主；仍需按撕裂类型和患者需求随访	单个低危特征不能抵消未识别的技术或康复风险
中风险	3~5 cm撕裂或Goutallier 2级；中度回缩/萎缩；糖尿病、吸烟、骨量减少等1~2项可干预因素；预计修复张力升高	术前优化可干预因素；调整固定与康复节奏；讨论选择性增强的获益和不确定性	风险由多因素组合决定，不能仅凭年龄或单一影像指标升级术式
高风险	>5 cm或累及≥2条肌腱；Goutallier 3~4级、明显回缩或肌腱菲薄；骨缺损/骨质疏松；既往修复失败；难以低张力复位或合并进展性关节病	重点判断可修复性和治疗目标；预先讨论部分修复、重建、肌腱转位或关节置换；翻修时审慎选择增强	任何一个决定性结构因素均可使患者进入高风险层；应避免承诺结构愈合

图1 肩袖修复术后再撕裂的临床决策流程注：SCR为上关节囊重建；流程强调先确认结构定义并排除感染、僵硬、神经异常及其他疼痛来源，再依据症状、可修复性、关节状态和患者需求选择治疗；该流程为证据整合后的临床框架，不替代个体化判断

表2 肩袖修复后再撕裂的临床情形、治疗方向及证据边界

临床情形	建议治疗方向	不宜情形/主要限制	证据与边界
无症状或轻症；功能可接受；无明显进展	观察、患者教育、危险因素控制和个体化康复	症状或撕裂进展、明显肌力下降时需重新评估；先排除感染	回顾性队列为主，证据等级低^[6]
症状明显；肌腱可低张力复位；无进展性关节病	关节镜翻修修复；处理肩胛下肌、肱二头肌及骨缺损；按风险选择性增强	活动性感染、无法复位、高张力修复或晚期关节病不宜勉强完整修复	系统综述主要纳入Ⅳ级研究，整体证据低^[19]
肌腱不可完全修复；无明显关节病；相对年轻或高需求	部分修复、SCR、补片重建或肌腱转位；根据力偶缺损和残存肌腱选择	进展性关节病、严重骨缺损或无法满足术后康复要求时获益受限	病例系列及共识为主；证据低或有限^{[18,23,24,25,26]}
不可修复并伴肩袖撕裂关节病、持续疼痛、假性瘫痪或高龄低需求	在其他保关节方案失败或不适用时考虑反肩关节置换	活动性感染、三角肌或腋神经功能不全为重要禁忌证；年轻无关节炎者不宜作为常规首选	AAOS为低质量证据基础上的共识性建议^[18]
疼痛、僵硬与影像不一致，或怀疑感染	先完成感染、僵硬、神经及其他疼痛来源评估；必要时清创和针对性抗感染	不直接进入常规注射或翻修路径	感染系统综述主要基于观察性研究^[21]

表2 肩袖修复后再撕裂的临床情形、治疗方向及证据边界

临床情形	建议治疗方向	不宜情形/主要限制	证据与边界
无症状或轻症；功能可接受；无明显进展	观察、患者教育、危险因素控制和个体化康复	症状或撕裂进展、明显肌力下降时需重新评估；先排除感染	回顾性队列为主，证据等级低^[6]
症状明显；肌腱可低张力复位；无进展性关节病	关节镜翻修修复；处理肩胛下肌、肱二头肌及骨缺损；按风险选择性增强	活动性感染、无法复位、高张力修复或晚期关节病不宜勉强完整修复	系统综述主要纳入Ⅳ级研究，整体证据低^[19]
肌腱不可完全修复；无明显关节病；相对年轻或高需求	部分修复、SCR、补片重建或肌腱转位；根据力偶缺损和残存肌腱选择	进展性关节病、严重骨缺损或无法满足术后康复要求时获益受限	病例系列及共识为主；证据低或有限^{[18,23,24,25,26]}
不可修复并伴肩袖撕裂关节病、持续疼痛、假性瘫痪或高龄低需求	在其他保关节方案失败或不适用时考虑反肩关节置换	活动性感染、三角肌或腋神经功能不全为重要禁忌证；年轻无关节炎者不宜作为常规首选	AAOS为低质量证据基础上的共识性建议^[18]
疼痛、僵硬与影像不一致，或怀疑感染	先完成感染、僵硬、神经及其他疼痛来源评估；必要时清创和针对性抗感染	不直接进入常规注射或翻修路径	感染系统综述主要基于观察性研究^[21]

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Clinical decision-making for retear after rotator cuff repair: definition, risk stratification, and individualized intervention

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